Las propuestas en el terreno sanitario del neoliberalismo son una aplicación práctica de las que hace en los ámbitos generales: desregular, privatizar y que los sujetos asuman sus propios problemas de salud, sacándolos de la órbita de la protección social.
Estas propuestas se concretan en los países de Europa, en los que existe una amplia experiencia de servicios sanitarios públicos y de cobertura universal, en otras que sirven a manera de transición entre los sistemas actuales y los que se quiere alcanzar.
1. Incremento del gasto sanitario privado La filosofía que soporta estas propuestas está en la aseveración de que cualquier servicio que es gratuito tiende a ser mal utilizado, “derrochado” por los ciudadanos, que carecen de conciencia de su coste y que favorecerán un incremento exponencial de la utilización innecesaria de los servicios sanitarios.
Para “evitar” este fenómeno, se trataría de incrementar la “responsabilidad” de las personas en el acceso a los servicios sanitarios mediante el establecimiento de sistemas de precios que permitieran la autorregulación del mercado sanitario.
Básicamente, se han propuesto dos tipos de medidas: la exclusión de la financiación pública de algunas prestaciones, que correrían en su totalidad a cargo de los ciudadanos, y la imposición de tasas o mecanismos de copago para todas o parte de las prestaciones de los sistemas sanitarios.
El primer mecanismo se utilizaría mediante la definición de catálogos de prestaciones,más o menos restrictivos.
El segundo mecanismo, las tasas y/o copagos, suponen el cobro a los usuarios de determinadas prestaciones del sistema sanitario en el momento del uso. Los resultados de la implantación de mecanismos de copagos son bien conocidos: fomentan la inequidad, penalizan a las personas más enfermas y/o con menos recursos económicos, dificultan el acceso a prestaciones necesarias para las personas con menos ingresos, y no disminuyen la demanda innecesaria en los sectores con economía saneada sino que, incluso, se ha señalado que podrían aumentarla.
2. Privatización del aseguramiento Un segundo bloque de las propuestas neoliberales tiene que ver con la privatización del aseguramiento, que se plantea de maneras diversas, bien la gestión por parte de compañías privadas de los seguros que, en todo o en parte, son financiados con fondos públicos, bien el aseguramiento en entidades privadas, directamente favorecido por sistemas de desgravación fiscal.
El objetivo último sería conseguir, como sucede en EE.UU., que las compañías de aseguramiento privadas fueran quienes controlen la mayoría del aseguramiento, dejando espacios residuales, en cantidad y en calidad, para la cobertura por el aseguramiento público (en el caso de EE.UU., el Medicare y el Medicaid). Los problemas de estas propuestas son de dos tipos.
El primero tiene que ver con la selección de los riesgos que hace que los mayores incentivos de cualquier compañía estén no tanto en la eficiencia de su funcionamiento como en conseguir la “expulsión” o la no admisión de los asegurados con mayores riesgos y, por lo tanto, no rentables para el seguro.
La presencia de seguros públicos y privados en concurrencia produce el desplazamiento de los mayores riesgos hacia el sector público en detrimento de su rentabilidad, como se ha observado en el modelo MUFACE.
El segundo problema es el incremento de los gastos de gestión y administración que son propios de estas entidades y que, o bien encarecen el coste de la atención sanitaria, o empobrecen los recursos disponibles para la misma.
3. Establecimiento de un mercado sanitario Las propuestas que se centran en la creación de un mercado sanitario pivotan sobre el argumento de que los sistemas sanitarios públicos están excesivamente esclerotizados, favorecen los comportamientos oportunistas de las burocracias internas (sean gestores o profesionales), no tienen en cuenta las necesidades de los clientes (no es casual el desplazamiento de los términos desde el paciente, al usuario y luego al cliente) y, a la postre, son ineficientes. Para evitar estos males se pretende implantar un mercado sanitario que, en teoría, favorecería la asignación eficiente de los recursos y dejaría en manos de los clientes, de sus preferencias, la potenciación y/o desaparición de los centros y servicios que se adecuen más a las necesidades.
Por todos estos motivos se considera que el mercado y la competencia chocan con obstáculos muy importantes a la hora de su aplicación en el terreno sanitario8,9. Por otro lado, existen diversas versiones del mercado sanitario, básicamente el llamado mercado interno (dentro del propio sector público) y el mercado mixto (público-privado). Este último, que es el objetivo de los gobiernos conservadores, produce una transferencia de capitales desde el sector público al privado merced a la necesidad que el primero tiene de asegurar la asistencia en todas las circunstancias y de todas las patologías.
El primer paso para la instauración del mercado sanitario es la puesta en marcha de la separación de la financiación y la provisión, que teóricamente permitiría una mayor eficiencia, una disminución del papel del Estado y una mayor descentralización de las decisiones y mayor capacidad de elección.
Sin embargo, la experiencia, tanto en Gran Bretaña como en EE.UU., demuestra que, por contra, significa un incremento de los costes administrativos, un reforzamiento de las posiciones de poder de los tecnócratas, un debilitamiento del Estado del Bienestar y mayores trabas a la capacidad de elección real de los ciudadanos.
4. Privatización de la provisión La consecuencia lógica de las anteriores propuestas es la privatización de la provisión de servicios sanitarios, que la ideología neoliberal pretende que son económicamente más eficientes que los servicios públicos.
Este hecho contrasta con la experiencia en nuestro país y a nivel internacional, que ha sido incapaz de demostrar que la provisión de los servicios sanitarios por el sector privado, a iguales niveles de calidad y prestaciones, sea más eficiente.
5. La mercantilización de la salud En el fondo de todos estos planteamientos, late una cuestión esencial como es la mercantilización de la salud. Se trata de un nuevo paradigma que no busca la consecución de la salud de la población y, por lo tanto, la realización de aquellas actuaciones que avancen hacia ella (asistencia sanitaria, prevención, promoción, rehabilitación), ni la autorresponsabilidad de la población sobre su propia salud, sino, por el contrario, la consecución de beneficios económicos con la asistencia sanitaria.
Los efectos negativos de esta ideología son evidentes; para la población, porque verá preterida su atención a la consideración de la rentabilidad o no rentabilidad de ésta y, por lo tanto, favorecerá la creación de segmentos de población desatendidos (el caso de EE.UU. es ejemplificador), y para los profesionales de la salud, porque deteriora sus condiciones de trabajo, significará la presión de los gestores-aseguradores sobre su práctica profesional y producirá una profunda desmoralización y desmotivación en unas profesiones cuyo componente de altruismo y solidaridad es tan importante.
6. La experiencia internacional La aplicación de estas propuestas a la práctica concreta de diversos países permite tener una visión más ajustada de los problemas que generan y de su capacidad para resolver aquellas cuestiones cuya solución se suponía que era su razón de ser.
Por supuesto, hacer un análisis pormenorizado de cada país y de cada caso concreto resulta imposible; por eso, voy a circunscribirme a algunos comentarios sobre los países que me parecen más significativos y/o cercanos al nuestro, no tanto en lo geográfico sino en las características del sistema sanitario.
El caso de EE.UU. es bien conocido, y también es el modelo “puro” de funcionamiento del mercado, la competencia, así como el que tiene el mayor porcentaje de gasto privado de los de la OCDE (60%). Los resultados son muy esclarecedores, existe una cobertura muy limitada (37 millones de personas carecen de seguro y 50 millones más están subprotegidos), el gasto sanitario por persona y en relación al PIB es el mayor del mundo (supera el 14%) y hasta un 20% del gasto sanitario se dedica a costes administrativos.
Otro ejemplo es el de los países “ex-comunistas”, a los que las recomendaciones del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional llevaron al desmantelamiento de sistemas sanitarios basados en modelos del Servicio Nacional de Salud, hacia un modelo de seguros.
El resultado ha sido una crisis gravísima de la situación sanitaria, con la quiebra de los seguros públicos, un empeoramiento de las condiciones de salud y asistenciales de la población y el retroceso de todos los indicadores de la salud.
Por fin, hay que hacer referencia a la experiencia en Gran Bretaña y los países nórdicos, experiencia que tiene un especial interés porque se trata de la introducción de modelos de competencia y mercado en servicios nacionales de salud de los países desarrollados, donde se han demostrado los fallos del mercado y la competencia a nivel práctico, y donde, en palabras de Saltman y Figueres en el Informe sobre las Reformas Sanitarias de Europa: “en la actualidad existe un importante movimiento de vuelta de las posiciones más radicales –incentivos de mercado– a la original de coordinación y cooperación planificadas del sector público” .
Vídeo Noticia 'Jornada de Sanidad Privada y Medicina Interna'
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¿Producen los modelos de gestión público-privada un ahorro real de recursos, y si es así a qué precio? ¿Mejoran efectivamente la calidad del servicio? ¿Mantienen la igualdad social en el acceso a la salud? ¿Conservan la calidad del empleo y de las instalaciones que habían caracterizado al sistema público de salud? Y también: ¿es legítimo que empresas privadas obtengan un beneficio por la gestión de servicios públicos? ¿Es legítimo incluso que estos beneficios se produzcan en la gestión de un servicio social tan sensible como la salud? ¿Qué se puede esperar, en definitiva, de un modelo de subcontratación masiva de los servicios sanitarios en un contexto caracterizado por una creciente corrupción política? www.traficantes.net/index.php/trafis/content/download/23825/229621/file/pornuestrasalud.pdf
Diapositivas sobre la privatización sanitaria.
http://www.slideshare.net/msanchezpi/privatizacion-de-la-gestion-en-centros-sanitario-pblicos
El proceso privatizador de la sanidad en Chile y Costa Rica.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112002000100008
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